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HIDRONEFROSIS PRENATAL DIAGNOSTICO Y MANEJO EN EL FETO Y NEONATO
INCIDENCIA
La HIDRONEFROSIS es la causa más común (50%) de anormalidades
1 de cada 100 embarazos presentan dilatación urinaria en el útero.
Thomas Br J Urol 1990.
1 de cada 500 embarazos se cree, presentan una anormalidad urólogica significativa
Thomas . BR J Urol 1990.
50% de las dilataciones prenatales son debidas a ESTENOSIS U-P (URETERO-PIELICA) y existe una predilección del LADO IZQUIERDO.
La estenosis U-P bilateral se presenta en el 21-36%
Bernstein J Urol 1988.
CAUSAS DE HIDRONEFROSIS PRENATAL (Diagnostico diferencial).
Estenosis U-P (uretero-piélica) 44%
Estenosis U-V (uretero-vesical) 21%
Ureterocele, riñón multiquístico, uréter ectópico,
Duplicación del sistema colector 12%
Valvas de uretra posterior (solo en varones) 9%
Merguerian Monogr Urol 1995.
Diagnóstico diferencial
CAUSAS NO OBSTRUCTIVAS
Dilatación fisiológica
Reflujo vésico-ureteral 14%
Sind. de Prune Belly (abdomen ciruela pasa)
Quistes renales
Megalicosis.
Hidronefrosis NO ES SINÓNIMO de obstrucción
La causa MAS FRECUENTE de hidronefrosis es la obstrucción de la unión U-P (uretero-piélica)
CAUSAS ANATÓMICAS
La causa más común es una estenosis intrínseca de la porción proximal del ureter.
Vasos aberrantes o bandas que atrapan al ureter y que van al polo inferior del riñón.
CAUSAS FUNCIONALES:
La progesterona materna juega un efecto relajante en el músculo liso de la pelvis renal del feto.
Segmento aperistáltico del ureter debido a :
Engrosamiento de la lámina muscularis y reorientación de las fibras musculares
Incremento en la colágena entre la muscular .
Starr J Urol 1992.
Se cree exista un marcapaso de la actividad peristáltica localizado en la región pielocaliceal .
Anderson J Endourol 1996
SOCIEDAD DE UROLOGÍA FETAL
Cuando el sistema colector es visible se realiza el diagnostico de HIDRONEFROSIS.
Una pelvis renal distendida no necesariamente implica que la función renal esta comprometida, debido a que la pelvis fetal y neonatal son extremadamente complacientes.
Mandell Radiology 1991
Grado 0 Riñón normal sin hidronefrosis.
Grado 1 Pelvis renal ligeramente dilatada sin calectasia
Grado 2 Pelvis moderadamente dilatada con moderada
Grado 3 Pelvis renal grande, cálices dilatados y parénquima
Grado 4 Pelvis renal muy grande con cálices muy dilatados con adelgasamiento del parénquima renal.
EL volumen de la vejiga después de la 16 semanas de
Hidronefrosis fetal moderada.- diámetro anteroposterior de
Cendron -Semin Perinatol 1994
Criterios ultrasonográficos que tienen valor pronóstico :
Caliectasia
Empeoaramiento de la hidronefrosis
Incremento de la ecogenicidad cortical y quistes
Cendron -Semin Perinatol 1994
LA OBSTRUCCIÓN UNILATERAL se acompaña de volumen de líquido amniótico y función pulmonar normal; su pronóstico es favorable debido a que el riñón contralateral es normal.
TODO FETO CON HIDRONEFROSIS UNILATERAL NO REQUERIRÁ MAS MANEJO QUE EL EXPECTANTE HASTA SU ALUMBRAMIENTO
Freedman J Ped Surgery 1994 .
La FGF ( filtración glomerular fetal ) puede ser medida por medio de la beta 2 MICROGLOBULINA ( la cual se obtiene por cordocenteis o en orina fetal) valores mayores de 4 mg/l es anormal y se asocia con displasia renal.
Cobet Prenatal Diagnosis 1996
LA FUNCIÓN TUBULAR FETAL (FTF) se mide por medio de electrolitos urinarios.
Sodio menor de 100 meq /l
Cloro menor de 90 meq /l
Osmolaridad menor a 210 mOsm/l
Gasto urinario mayor de 2 ml/hora
Los valores de CALCIO urinario mayores de 8 mg/dl han demostrado ser el mejor indicador de DISPLASIA RENAL.
Glick J Ped Surg 1985, Lipitz Am J obstet Gynecol 1993.
INDICACIONES DE INTERVENCIÓN PRENATALFetos con hidronefrosis bilateral de alto riesgo que comprometen la función pulmonar y renal después de la 32 - 34 semanas de gestación.
Todavía no se sabe si una intervención fetal mejorará el pronóstico a largo plazo, por falta de estudios de control.
Cendron Semin Perinatol 1994
INTERVENCIONES PRENATALES
Las intervenciones fetales presentan hasta un 45% de complicaciones como son:
- Trabajo de parto prematuro
- Hemorragia.
- Corioamniotitis, gastrosquisis iatrogénica, ascitis urinosa,
- Migracion del catateter.
Manning N Eng J M 1986
- Anomalías asociadas (buscar)
- Antibioticoterapia profilactica con AMOXICILINA a 15 mgs /Kg
- Ultrasonido entre el 4 – 7 dia
- PIELOPLASTIA ( abierta o por LAPAROSCOPIA )
Mandell Pediatric Urology 1997
El 20% DE LOS TRACTOS URINARIOS DILATADOS
Dejter J Urol 1989.
Dilatación de la pelvis renal y calices.
Atrofia del parenquima.
Uretero normal o velado.
Dilatación pre-estenotica
NEFROSMTOMIA PERCUNTAEA EN SALA DE NEONATOS
Pieloplastía desmembrada.
Los abordajes son:
Abierta: LUMBOTOMIA
Cerrada: ENDOCIRUGÍA O CIRUGÍA
Abordaje: lumbotomia (anterior o posterior trans o extraperitoneal)
Grandes incisiones.
Mayor estancia hospitalaria.
Mayor dolor.
Trocares de 2mm y lente de 4mm
PIELOPLASTIA VIDEOASISTIDA POR LAPAROSCOPIA RETROPERITONEAL (ENDOCIRUGÍA)
Abordaje: Incisión de 1cm y otra 2mm.
Menos estancia.
Menos dolor.
Mayor costo.
Reparación de una estenosis U-P por endocirugía o laparoscopía en un paciente de 1 mes de edad
INDICACIONES DE INTERCONSULTA PRENATAL CON EL URÓLOGO PEDIATRA
Hidronefrosis bilateral.
Diagnostico de valvas de uretra posterior.
Hidronefrosis unilateral severa en varón.
Malformaciones asociadas.
