MANEJO DE TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Estimado colega pediatra:
Tomando en cuenta el desarrollo de las diferentes subespecialidades de la pediatría se torna prácticamente imposible estar siempre al día en todas ellas ; es por ello que pongo a tu consideración una serie de temas que te iré entregando para que puedas estar al día en :
CIRUGÍA PEDIÁTRICA.

Espero que tomes tu tiempo para que las revises en la tranquilidad de tu consultorio u hogar. Me gustaría me retroalimentaras con tus comentarios o sugerir otros temas quirúrgicos que sean de importancia para el pediatra.

CRITERIOS  ACTUALES  EN  EL MANEJO  DEL  TESTÍCULO  NO DESCENDIDO

 


DEFINICIONES

CRIPTORQUIDIA - Proviene de los vocablos “criptos” = Oculto y “orquidos” = testículo.

CRIPTORQUIDIA se toma como sinónimo de TESTÍCULO NO DESCENDIDO.
Kogan Clinical Pediatric Urology 1992

La falla en el  descenso se relaciona con cantidades inadecuadas de hormona  masculina o una falla  en la respuesta del órgano blanco.                                                              

Kogan SJ American Urological Association 1993

INCIDENCIA

 
- Se  presenta  en  el  3% - 5%  de  los  recién  nacidos .
- La  mayoría  desciende  a  los  tres  meses  de  edad.
- A  los 10 meses  de  edad  solo  lo  presentan  el  0.8%  de  los niños .
- El  50%  es  derecho ,el  25%  es  izquierdo  y  hasta  un 25% es  bilateral. Kogan SJ J Urol 1990

CLASIFICACIÓN  (por exploración física)

  TESTÍCULO PALPABLE:
      a.- Alto  escrotal
      b.- En el canal  inguinal.  41%
      C.- A la entrada del anillo  inguinal  profundo
      d.- Ectópico    ( perineal, femoral o púbico )
      e.- Retráctil     ( variante normal )

TESTÍCULO NO PALPABLE:  
5% - 28% de los testículos no descendidos.

     a.- Anorquidia  ( ausencia congénita de uno o ambos testículos ) 
     b.- Intrabdominal   

     Saw KC  Br J Urol 1992 
    Cendrom M. J Urology 1993

TESTÍCULO RETRÁCTIL

El  TESTÍCULO RETRÁCTIL  es una variante normal de   una   gónada   descendida   que   se    retrae vigorosamente  con el  estimulo pero que desciende al fondo del escroto con maniobras externas , y que se  puede o  no acompañar de hipotrofia de la bolsa escrotal. Los TESTÍCULOS RETRÁCTILES  presenta volumen normal, y pueden ser bilaterales. Kaplan Eur J Pediatr 1993 MALFORMACIONES  ASOCIADAS  

Todo paciente con criptorquidia e hipospadias (5%)  deberá de ser considerado como estado intersexual. Hernia Inguinal.-Se presenta hasta en el  97.7%.  Se  puede asociar a los siguientes síndromes: Ciruela pasa (Prune Belly), Prader Willi, Aplasia hipofisiaria, Déficit de 5 reductasa. Anormalidades del conducto espermático.-En el 11% Anormalidades del tracto urinario.- En el 3%

Ashcraft Pediatric Urology 1990

CÁNCER Y CRIPTORQUIDEA

La posibilidad de desarrollar cáncer en pacientes con criptorquidia es de 7.3-9.7 veces que la población normal. Lo presentan 1 de cada 1000-2500 niños con testículo no descendido.       
Pinczowski D J Urol 1991.                                                                                                                             
Eur J Pediatr 1993    Del 6 al 10% de todos los cánceres de testículo se originan de pacientes con criptorquidia.
Whitaker Br J Urol  1992.

No existe evidencia que la orquidopexia altere la posibilidad de desarrollar cáncer.
Whitaker Br J Urol 1992. Cuando se desarrolla cáncer en pacientes con criptorquidia el 20% de ellos se originan en el testículo contralateral descendido.                          
Johnson DE Surgery 1968. 

FERTILIDAD Y CRIPTORQUIDEA

El 50% de los testículos descendidos por orquidopexia permanecen mas pequeños que lo normal y solo 25%-40%  son  considerados con espermatogénesis por parámetros histológicos .
 Kogan SJ J Urol 1993 Existe una correlación positiva entre índice de fertilidad y la edad a la que se practico la orquidopexia.
 Cedron  M J Urol 1989

CRITERIOS DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

El testículo criptorquídico esta sujeta a temperaturas mas altas.
Robinson D JAMA 1968 El grado de daño testicular se relaciona con la duración de la exposición (edad de corrección quirúrgica) y magnitud de la elevación de la temperatura por arriba del nivel optimo (grado de no descenso) La edad optima para realizar la orquidopexia es  entre los 6 meses y el  año de edad y antes de los dos años.                    
Steven G. Docimo  Ped. Urology assoc. 2000

ALGORITMO  DEL  TESTÍCULO CRIPTORQUÍDICO

DIAGNOSTICO  DEL  TESTÍCULO  NO  PALPABLE  

Laparoscopia: Es el primer y mejor método para localizarlo 96% éxito. Se le conoce como ENDOCIRUGÍA o CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN.
Froeling FM Urology 1993 - TAC.
- Ecosonografía.
- Resonancia.
- Venografía 75% éxito.

¿QUE ES LA ENDOCIRUGÍA O CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE MÍNIMA INVASIÓN ?

 Es un abordaje quirúrgico de mínima invasión que evita abrir las cavidades del cuerpo utilizando para ello incisiones pequeñas (5-2 mm) introduciendo por ellas instrumental óptico y quirúrgico para corregir ciertas patologías.  


¿QUE PROCEDIMIENTOS UROLÓGICOS SE PUEDEN REALIZAR CON ESTE ABORDAJE EN LOS  NIÑOS? - ORQUIDOPEXIAS.
- VARICOCELECTOMIAS.
- POLECTOMIAS.
- URETERECTOMIAS.
- URETEROLITOTOMIAS.
- SUPRARENALECTOMIAS
- ORQUIDECTOMIAS.
- NEFRECTOMIA
- PIELOPLASTIA
- REIMPLANTES
- DIAGNOSTICO DE INTERSEXO

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA DESCENDER EL TESTÍCULO NO PALPABLE
 
Descenso de testículo por laparoscopía
en un niño de 1 año de edad. LAPAROSCOPIA o ENDOCIRUGÍA  Es el método de elección con un 88-100% de  éxito. 1.5 horas de cirugía.
Moore RG Peters CA J Urology 1994 Autotransplante con microcirugía: Menos del 80% de éxito. 4 a 6 horas de cirugía
Rosslein R Eur J Pediatr 1993. Descenso por etapas o sección de vasos espermáticos .50% de éxito.
Boddy SA Br J Urol 1991.   

ORQUIDOPEXIA POR LAPAROSCOPIA EN TESTÍCULO CRIPTORQUÍDICO INTRABDOMINAL
 
Colocación del lente del laparoscopio y pinzas de 2 mm
.
Testículo en cavidad abdomina
l
Disección del deferente y vasos

Colocación de trocar por escroto

Extracción del testículo

4  incisiones: 2 de 5 mm y 2  de 2 mm

ORQUIDOPEXIA  POR LAPAROSCOPÍA  EN  TESTÍCULO  CRIPTORQUÍDICO  PALPABLE

Testículo en canal inguinal

Disección de deferente y vasos

Extracción del testículo de canal

Sección del gubernaculum

Paso de trocar por escroto

Descenso del testículo a escroto

RESULTADO POST-OPERATORIO EN LA ORQUIDOPEXIA POR LAPAROSCOPÍA

TRANSOPERATORIO ORQUIDOPEXIA ABIERTA

INCISIONES  EN ORQUIDOPEXIA  ABIERTA

VENTAJAS DE LA ORQUIDOPEXIA POR  LAPAROSCOPIA

Mayor por ciento de éxito a largo plazo (85-100%). Menor dolor, por lo tanto mejor tolerado en los niños. Es procedimiento diagnostico y terapéutico. (Si se utiliza   autotransplante    se tiene   que  realizar primero laparoscopia  dx y después el tx correctivo). Menor tiempo operatorio.(1.5 hs contra 4 - 6 hs en el autotransplante). No cicatriz. Mas económico que el autotransplante. 

ARTICULOS PUBLICADOS

http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=46071&id_seccion=2943&id_ejemplar=4673&id_revista=156